健診Web申込

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ご安心の上、お申し込みください。

※事前にお客様に検査キット(検便・採尿など)や問診票等を送付する準備の都合上、本日より3週間以上先の日程をご予約ください。(2週間以降3週間以内の日程をご希望の場合は、お電話で予約係へ)

※折り返し、当健診クリニックよりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。
なお、このお申し込みにより予約が確定されるものではありませんことをご承知おきください。

健康保険証

健康保険証の種類
※必須

全国健康保険協会(協会けんぽ)

国民健康保険

国民健康保険ご加入の個人で健康診断を受診される方は、「窓口支払」でお願いしております。

受診者情報

お名前 ※必須

 名
フリガナ ※必須

セイ  メイ (全角カナ)
性別 ※必須

男性   女性
生年月日 ※必須

(半角)
日中連絡先電話番号
※必須

- - (半角)
メールアドレス
※必須

(半角英数)

確認のためもう一度入力してください。

(半角英数)

※メールアドレスは正確にご記入ください。間違えますとメールが正しく配信されません。
※携帯電話のメールアドレスの場合、携帯電話会社による迷惑メール対策のため当クリニックからのメールアドレスが受信できない設定になっていることが多くございます。ご予約の前に「tosyakyo.or.jp」からのメールを受け付けるよう受信設定の変更をお願いいたします。受信の設定方法はお使いの各携帯電話会社へご確認をお願いいたします。

受診履歴 ※必須

当健診クリニックのご利用有無
あり   なし

必要書類
(問診票など)
の送付先  ※必須

国民健康保険ご加入の個人で健康診断を受診される方は「ご自宅」でお願いしております。

ご自宅   お勤め先

- (半角)

住所


(全角・建物名まで入力願います)

送付先電話番号

- - (半角)

※お勤め先の場合は、下記にも入力願います。

お勤め先名

(全角)
支店・営業所
部署名

(全角)

希望日・希望コース

希望コース ※必須

全国健康保険協会(協会けんぽ)
※( )内に明記の対象年齢は今年度末までに迎える年齢です。
 年度内に75歳になられる方は、75歳の誕生日の前日まで受診することができます。
生活習慣病予防健診(被保険者35〜74歳) 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
付加健診(被保険者40・50歳) 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
差額人間ドックA(被保険者35〜74歳) 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
差額人間ドックB(被保険者35〜74歳) 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
差額人間ドックC(被保険者40・50歳) 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
若年層健診PLUS(被保険者34歳以下) 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
若年層健診(被保険者34歳以下) 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
定期健診A 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
定期健診B 検査項目男性 予約状況女性 予約状況
特定健診(被扶養者40〜74歳) 検査項目健診コース早見表
特定健診PLUS (1) (被扶養者40〜74歳) 健診コース早見表
特定健診PLUS (2) (被扶養者40〜74歳) 健診コース早見表
被扶養者ドックA(被扶養者40〜74歳) 健診コース早見表
被扶養者ドックB(被扶養者40〜74歳) 健診コース早見表
希望日
※必須

第1希望: 日   午前  午後

第2希望: 日   午前  午後

第3希望: 日   午前  午後

オプション検査 (ご希望の方は選択してください)

※オプション
検査一覧

MRI検査(MRIレディース検査)

希望施設: メディカルスキャニング新宿
  メディカルスキャニング中野

MRI検査(脳検査)

希望施設: メディカルスキャニング新宿
  メディカルスキャニング中野
  メディカルスキャニング池袋
  メディカルスキャニング渋谷

喀痰細胞診検査

胃カメラ

※上記以外のオプション検査につきましては、事前にお送りする問診票等にオプション検査申込書を同封させていただいておりますので、そちらでお申込みください。

お支払方法
※必須

【健診料金】

窓口支払  所属事業所への請求

保育室の利用

対象年齢:生後2ヶ月〜小学生

あり  なし

お預けされるお子様の人数

【1人目のお子様】

お名前(カタカナ)

性別: 男児   女児
年齢: 歳  ヶ月 (半角)
【入力例】 2歳5ヶ月

【2人目のお子様】

お名前(カタカナ)

性別: 男児   女児
年齢: 歳  ヶ月 (半角)
【入力例】 2歳5ヶ月

【3人目のお子様】

お名前(カタカナ)

性別: 男児   女児
年齢: 歳  ヶ月 (半角)
【入力例】 2歳5ヶ月

ご希望・ご質問

必ずご確認ください。
上記の予約フォームから情報を送信する前に、こちらから「個人情報保護方針」をご確認ください。

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